Les maladies cardiovasculaires sont la principale cause de décès dans le monde, parmi lesquelles les maladies coronariennes (CAD).
Pendant des décennies, on a beaucoup discuté de la prévention primaire et secondaire des maladies coronariennes, et des changements importants sont intervenus ces dernières années, notamment des connaissances que nous pensions bien établies.
C’est pourquoi, dans cet article, nous commenterons les recommandations de la classe I pour la prophylaxie primaire des maladies coronariennes, en démystifiant certains des concepts que nous avons encore à l’esprit aujourd’hui.
Étant donné la prévalence de ce type de maladie, la prévention, même dans une faible proportion des événements, est capable de sauver des milliers de vies, d’éviter la souffrance et d’économiser des milliards de dollars dans le système de santé.
En général, les mesures qui agissent dans la prévention des maladies cardio-vasculaires réduisent également l’incidence des accidents vasculaires cérébraux et des maladies artérielles périphériques, qui peuvent avoir un impact sur les néoplasmes, l’hypertension, le diabète, la fonction cognitive et la qualité de vie.
L’objectif principal de cet article est d’ouvrir les yeux des médecins, des étudiants en médecine et des professionnels de la santé sur l’importance de se concentrer sur la prévention de ce type de maladie.
TOUT D’ABORD, NOUS DEVONS NOUS RAPPELER QUE LA MALADIE CORONARIENNE EST UNE MALADIE MULTIFACTORIELLE
La CAO, en général, résulte de la convergence de plusieurs caractéristiques. La plupart des personnes atteintes de la maladie ont un facteur positif dans plusieurs facteurs de risque, au lieu d’un seul facteur de risque très grave pris isolément.
Des facteurs tels que l’hérédité interagissent avec d’autres facteurs (comportementaux) tels que le régime alimentaire adopté, la consommation d’alcool, la sédentarité.
Cette combinaison est capable d’entraîner plusieurs altérations métaboliques telles que la dyslipidémie, l’hypertension, l’obésité et le diabète, qui peuvent conduire à l’apparition de la maladie.
Un résumé de ce paragraphe pourrait être :
Facteurs prédisposants (génétique, antécédents familiaux, etc.) + Comportement = altérations du métabolisme (obésité, diabète, dyslipidémie, hypertension, état inflammatoire permanent) -> altérations initiales de la maladie (test d’effort anormal ; score de calcium ; augmentation de la PCR ; hypertrophie ventriculaire excentrique) -> maladie évidente (infarctus aigu du myocarde ; accident vasculaire cérébral ; angine de poitrine ; accident ischémique transitoire ; maladie vasculaire périphérique).
NOUS DEVRIONS DIFFÉRENCIER LES PRÉDICTEURS DE RISQUES DES RÉDUCTEURS DE RISQUES
Les prédicteurs de risque sont ceux qui sont utiles pour prédire le risque de la maladie, tandis que les réducteurs sont ceux qui peuvent être des cibles potentielles pour réduire le risque que la maladie se déclare (des exemples tels que le tabagisme et la pression artérielle sont les deux groupes en même temps).
La prédiction des risques peut s’appliquer à une population entière ou au niveau individuel. Les stratégies à un niveau ou à un autre peuvent être totalement différentes.
COMMENT RÉDUIRE LE RISQUE D’ÉVÉNEMENTS CARDIOVASCULAIRES DANS LA POPULATION ET AU NIVEAU INDIVIDUEL ?
Lorsque nous parlons du système de population, nous avons trois approches principales pour la réduction des maladies cardiovasculaires : les interventions thérapeutiques pour la prévention secondaire chez les patients dont la maladie est déjà établie ; l’identification et le ciblage des patients à haut risque pour la prévention primaire par le dépistage de masse ; les recommandations générales pour la population.
Les personnes qui parviennent à réduire la somme des facteurs de risque avant 50 ans, parviennent également à réduire de manière significative un événement cardiovasculaire au cours de leur vie.
COMMENT CLASSER L’IMPORTANCE DE CHAQUE FACTEUR DE RISQUE ?
De manière pratique, chaque facteur de risque peut être classé en fonction de la probabilité de sa modification réduisant le risque d’événements. Ils peuvent être classés en :
– Des facteurs qui, s’ils sont prouvés, réduisent également le risque d’événements ;
– Les facteurs qui font que l’intervention est susceptible de réduire le risque ;
– Les facteurs impliqués dans la maladie coronarienne et qui ont la possibilité de réduire le risque, s’ils sont modifiés ;
– Les facteurs associés à la CAO mais qui ne peuvent pas être modifiés ou, s’ils sont modifiés, ne réduisent pas le risque d’événements.
Toujours à ce sujet, nous pouvons classer les facteurs de risque modifiables (c’est-à-dire les trois premiers) en trois niveaux :
– Classe I : les recherches montrent qu’il s’agit d’objectifs importants pour la réduction des risques. Les données issues d’essais cliniques randomisés démontrent l’ampleur des avantages et des risques. En outre, les interventions sont rentables (par exemple, arrêt du tabac, traitement de la dyslipidémie, contrôle de la pression artérielle, thérapie antiplaquettaire en prévention secondaire).
– Classe II : ce sont également des cibles importantes pour la réduction des risques, mais les données proviennent d’études de moindre envergure. L’absence de données adéquates sur l’intervention rend impossible la détermination du rapport coût/efficacité (par ex.
– Classe III : la recherche fondamentale et les études d’observation chez l’homme démontrent l’association du facteur étudié avec le risque d’événement, bien que la relation ne soit pas claire. Les interventions ne sont pas encore disponibles ou n’ont pas été suffisamment testées (par exemple, la ménopause et l’œstrogénothérapie postménopausique ; les compléments alimentaires).
QU’EST-CE QUE LA PRÉVENTION PRIMAIRE ? QU’EN EST-IL DU SECONDAIRE ?
En termes simples, la prévention primaire est celle qui comprend des actions visant à prévenir l’apparition de maladies avant même qu’elles ne se déclarent.
La seconde, d’autre part, est l’action qui agit sur les individus qui ont déjà manifesté la maladie, ayant pour objectif principal d’améliorer l’évolution clinique, le pronostic et de prévenir de nouveaux événements.
ALLONS-NOUS ABORDER L’UN DES THÈMES LES PLUS IMPORTANTS DE L’ARTICLE ? QUELLES SONT LES INTERVENTIONS DE CLASSE I ET LEURS LIGNES DIRECTRICES ?
. Arrêter de fumer : il a été prouvé que le fait de fumer augmente le risque de maladies coronariennes. En 1983, le chirurgien général a défini le tabagisme comme la principale cause évitable de cette maladie, démontrant que le tabagisme peut doubler l’incidence des maladies coronariennes et augmenter sa mortalité jusqu’à 50% (augmentant proportionnellement avec l’âge et le nombre de cigarettes fumées par jour).
Les fumeurs qui parviennent à arrêter de fumer réduisent de 50 % le risque excessif de développer un événement coronarien au cours des deux premières années suivant l’interruption. Après trois à cinq ans, le risque est proche de celui des personnes qui n’ont jamais fumé.
Cette mesure est très efficace (en matière de prévention primaire et secondaire). Plus l’interruption est précoce, plus les bénéfices sont importants.
. Traitement de la dyslipidémie : plusieurs variations lipidiques ont une relation de cause à effet avec les maladies coronariennes. Par exemple, une augmentation de 1 mg/dL du cholestérol LDL sérique entraîne une augmentation de 2 à 3 % du risque de coronaropathie (rappelons que les augmentations à un jeune âge sont associées à des augmentations encore plus importantes du risque). Une diminution de 1 mg/dL des HDL sériques augmente le risque de 3 à 4 %.
Les traitements diététiques et médicamenteux pour contrôler la dyslipidémie ont des avantages bien définis. Plusieurs grands articles ont démontré que l’utilisation de statines réduit en toute sécurité l’incidence en cinq ans des événements coronariens majeurs, des pontages coronariens et des accidents vasculaires cérébraux.
D’autres études récentes démontrent également qu’un traitement agressif avec de fortes doses de statines réduit également ces risques (tant en prévention primaire que non secondaire).
Le rapport coût-efficacité de la thérapie pharmacologique est bon !
Juste pour vous rappeler que la cible de LDL sérique pour les patients souffrant d’une maladie artérielle existante ou d’un risque très élevé pour celle-ci (par exemple, le diabète, une maladie rénale chronique) est inférieure à 50 mg/dL !
. Contrôle de la pression sanguine : nous savons tous (ou espérons, sinon, nous le savons maintenant !) qu’une augmentation de la pression sanguine systolique et/ou diastolique est associée à un risque accru de maladie cardiovasculaire. Il existe une relation linéaire entre l’augmentation de la pression artérielle et le risque de décès vasculaire.
En outre, l’hypertension est associée au risque d’insuffisance cardiaque, d’accident vasculaire cérébral et de développement d’une maladie rénale.
Pour les personnes âgées de 40 à 70 ans, chaque augmentation de 20 mmHg de la pression systolique et de 10 mmHg de la pression diastolique représente un doublement du risque de maladie cardiovasculaire.
Des réductions de 5-6 mmHg de la pression sanguine diastolique sont capables de réduire jusqu’à 42% le risque d’accident vasculaire cérébral et jusqu’à 15% les événements liés aux maladies coronariennes.
QU’EN EST-IL DE L’UTILISATION DE L’ASPIRINE (AILES) DANS LA PRÉVENTION PRIMAIRE ?
Pendant longtemps, l’aspirine a été utilisée chez les patients présentant un risque cardiovasculaire élevé comme forme de prévention primaire (à tel point que nous voyons encore de nombreux patients utiliser le médicament pour cette indication par plusieurs études qui avaient l’avantage de l’utiliser en prophylaxie primaire).
Actuellement, la SAA ne devrait pas être systématiquement prescrite à chaque patient présentant un risque de maladie coronarienne sous la forme d’une prévention primaire (en tant que prévention secondaire, elle reste ferme et solide).