Scénarios et traitement de la paroi abdominale
Diastase du rectum. Lorsqu’il y a séparation du rectum ou atrophie musculaire centrale, même si elle est importante, elle peut être traitée au moyen d’un mini-AP sans matériel prothétique, avec ou sans incision périombilicale . Elle est particulièrement utile lorsqu’il y a une cicatrice de Pfannenstiel. Lorsqu’une hernie ombilicale minime est détectée lors de l’opération, la plicature fasciale seule est considérée comme une réparation suffisante (nous manquons d’études sur les preuves).
Hernie ombilicale et diastase rectale.
a) Si la hernie est inférieure à 2 cm, elle peut être réparée par 2 ou 3 points de suture postérieurs, selon la technique de Bruner. b) Lorsque la hernie est égale ou supérieure à 2 cm, il est préférable d’utiliser un filet plat rétrorectal ou prépéritonéal, selon la technique de McKnight31. c) En cas de hernie inguinale associée, une hernioplastie antérieure de type Lichtenstein peut être facilement ajoutée. Dessy et al ont montré que cette association peut atteindre 10 % des cas. D’une manière générale, il est conseillé de placer la maille dans un plan profond et d’utiliser si possible un polypropylène de faible densité, afin que la fibrose n’affecte pas le plan superficiel, où un résultat esthétique est recherché.
Scénario II.
Femme de 78 ans ayant subi une opération gynécologique. A. Énorme défaut médial et infra-ombilical qui déforme et altère la mécanique fonctionnelle de la paroi abdominale B. Le contenu viscéral est indiqué immédiatement sous le péritoine après avoir soulevé le lambeau de graisse dermique jusqu’à la xiphoïde C. Situation du patient à la sortie de l’hôpital (le troisième jour) après une abdominoplastie classique.
III. Hernie incisionnelle médiale avec diastasis du rectum. a) Si la taille est inférieure à 5 cm, une reconstruction peut être réalisée avec un filet pré-péritonéal et un AP classique. b) Si la taille est égale ou supérieure à 5 cm, il est préférable de séparer les composants adaptés au défaut, selon la technique de Carbonell, et sans plicature centrale. Cette option s’est avérée offrir de bons résultats même chez les patients à haut risque d’infection (fistules antérieures, récidives, mailles antérieures, etc.)
Scénario III. Hernie incisionnelle médiale associée à une abdominoplastie. R. Femme avec éventration et cicatrice infra-ombilicale uniquement. B. Détail de la hernie et préparation du lambeau. C. Réparation terminée.
Hernie incisionnelle latérale avec séparation des muscles droits de la ligne médiane.
Le défaut doit de préférence être réparé avec une maille pré-péritonéale. En cas d’atrophie et d’amincissement important, il peut être conseillé d’utiliser une technique à double maille.
Scénario IV : Eventration latérale chez un homme de 80 ans ayant subi 10 opérations chirurgicales, fistules et rejet de maille. R. Le défaut iliaque latéral droit est montré. B. Le volet relevé montre le défaut droit et la faiblesse gauche (bilatérale) (flèches noires). C. Résultat à un mois de la chirurgie de reconstruction avec réparation pré-péritonéale.
Hernie et cicatrices. L’existence d’une cicatrice verticale ou sous-costale nécessite la conception d’un PA combiné, en ancre ou en fleur de lys . Les cicatrices obliques peuvent nécessiter une approche asymétrique.
Scénario V. A. Femme présentant une hernie incisionnelle médiale et latérale, avec 2 cicatrices de laparotomie et de reconstruction de stomie. B. Abdominoplastie de l’ancre. C. Paroi abdominale disséquée avec les défauts médians et iliaques. D. Image de la reconstruction finale.
Morbidité et prévention attendues
Seroma. Sa fréquence varie de 0,1 % à 42 %. Une diminution significative de cette complication a été démontrée lorsque les points de fixation de Baroudi (ou sutures à tension progressive) sont utilisés ou lorsque le plan de dissection se développe au niveau du fascia de Scarpa . Avec ces mesures, certains auteurs évitent l’utilisation indiscriminée de drains.
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L’ischémie. L’AP classique élimine les vaisseaux perforants périombilicaux et musculaires, laissant l’irrigation aux vaisseaux intercostal et lombaire. La zone la plus sujette à cette complication est la zone inferomédiale. La prévention de l’ischémie du lambeau doit se faire en réduisant la dévascularisation au minimum requis pour la mobilisation du lambeau et en évitant une tension excessive sur la fermeture. Les patients obèses et les fumeurs doivent être préparés avant l’opération, étant donné le risque élevé qu’ils courent3.
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Perturbation sensorielle. L’AP est associée à de grandes zones d’hypersensibilité. Les changements sensoriels sont fréquents dans la région abdominale centrale inférieure, de l’ombilic au pubis. La région mésogastrique ou ombilicale retrouve généralement toute sa sensibilité. La sensibilité au toucher est la première à être récupérée, mais pas complètement, donc les patients doivent être commentés. Pour réduire cette complication, il faut tenter de préserver les connexions nerveuses au niveau de la gaine antérieure du rectum et de la ligne du croissant, ainsi que les branches perforantes des muscles obliques. Il convient de rappeler que les fibres nerveuses accompagnent les perforateurs vasculaires.
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Douleur et syndrome du compartiment. La plicature des muscles droits provoque des douleurs et une augmentation de la pression intra-abdominale. Lorsque la diastase ou la hernie est importante, il est conseillé de recourir à la séparation des composants ou à l’utilisation d’un filet, ou aux deux procédures. L’utilisation d’un bloc nerveux (intercostal et pararectal) s’est avérée bénéfique, réduisant la douleur et améliorant le temps de récupération.
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Le taux d’infection peut être contrôlé par des mesures d’hygiène pré-chirurgicales, telles que l’élimination des sources possibles d’infection dans le nombril et les organes génitaux et le lavage de la peau (plis intertrigaux) à la chlorhexidine, et par des mesures peropératoires telles que la réduction des traumatismes (séchage des tissus, tension et espaces morts) et la prévention de l’ischémie. L’utilisation d’antibiotiques pendant la période postopératoire, comme nous l’avons déjà vu, est controversée.
Qualité de vie.
L’impact émotionnel d’une AP sur la santé des patients doit être souligné. Des auteurs tels que Papadopulos et al. et Momeni et al. ont publié une amélioration significative de la qualité de vie, de la stabilité émotionnelle et un niveau de satisfaction plus élevé de la vision de leur nouvel abdomen chez les patients qui ont subi une chirurgie de l’AP, y compris ceux qui ont souffert de complications pendant la période postopératoire. Pour toutes ces raisons, le chirurgien ayant un intérêt particulier pour cette chirurgie doit évaluer avec soin le risque de complications éventuelles et les avantages d’associer une AP à une hernioplastie, en fonction des attentes de chaque patient.
Vous pouvez faire confiance à ces différents site web pour en savoir plus : https://www.doctissimo.fr, https://sante.journaldesfemmes.fr, https://www.crpce.com, et https://www.dr-belhassen-chirurgien-esthetique.fr .
En guise de conclusions, nous pouvons souligner les points suivants :
L’AP doit avoir un objectif fonctionnel, et pas seulement esthétique.
L’AP apporte au patient des avantages physiques et psychologiques qu’il ne faut pas sous-estimer, et doit donc être considérée comme une possibilité pour toute reconstruction de hernie, à condition qu’elle n’entrave pas ses performances ou n’augmente pas sa morbidité.
Une sélection rigoureuse des patients et une technique minutieuse sont essentielles pour réduire les complications au minimum.
Un bon résultat cosmétique, plus il est souhaité par le patient, plus il aura d’influence sur la satisfaction finale de l’opération.
La réparation de toute hernie incisionnelle conseille d’aborder le traitement comme une « reconstruction globale de la tension artérielle », qui peut inclure un moulage abdominal.
L’AP n’est pas exclusive au chirurgien plasticien ou au chirurgien général. La chirurgie de l’AP doit être effectuée par un chirurgien réparateur ou reconstructeur ayant une formation multidisciplinaire, un point essentiel pour fournir les meilleurs résultats globaux à nos patients et à la société.
