Nous en savons beaucoup plus sur l’histoire de la variole que sur celle de la plupart des maladies, car toutes les infections ont entraîné une maladie avec une éruption caractéristique, qui a laissé des marques visibles chez beaucoup de ceux qui s’en sont remis. La variole ne s’est pas manifestée en Amérique, ni dans la plupart des pays d’Afrique au sud du Sahara, avant que ces endroits ne soient envahis par des Européens ou des personnes originaires du Moyen-Orient. Elle était probablement endémique dans les bassins du Gange et de l’Indus dès 500 avant J.-C., et on pense qu’elle est entrée en Chine par l’ouest en 48 après J.-C., s’est déplacée vers la péninsule coréenne en 583 après J.-C. et est apparue pour la première fois au Japon deux ans plus tard. À l’ouest de la masse continentale eurasienne, la variole s’est surtout répandue lors de la grande expansion islamique en Afrique du Nord et dans la péninsule ibérique aux 8e et 9e siècles.
En l’an 1000, la variole était probablement endémique dans les parties les plus peuplées de la masse continentale eurasienne, du Japon à l’Espagne, en passant par les pays africains situés sur le bord méridional de la Méditerranée. Au cours des siècles suivants, avec les Croisades, la variole s’est bien implantée en Europe. En Afrique, les caravanes qui traversaient le Sahara pour se rendre dans les royaumes densément peuplés d’Afrique de l’Ouest transportaient avec elles la variole ainsi que l’islam, et la maladie a été introduite à plusieurs reprises dans les villes portuaires d’Afrique de l’Est par des commerçants arabes.
Au XVIe siècle, la variole devenait de plus en plus grave dans les pays européens et les statistiques sur les décès dus à la variole ont commencé à être recueillies à peu près à cette époque, à Genève, à Londres et en Suède. Les conditions étaient réunies pour une nouvelle propagation explosive de la maladie, avec le développement en Europe de navires de haute mer et le déplacement des explorateurs et des colons européens vers les continents nouvellement découverts.
La variole a joué un rôle crucial dans la conquête espagnole du Mexique et du Pérou et dans la colonisation réussie de l’Amérique du Nord par les Anglais et les Français. En Afrique, la variole a été introduite en Angola par les Portugais et au Cap par du linge de lit contaminé provenant d’un navire revenant d’Inde, avec des résultats désastreux pour les habitants autochtones, les Hottentots.
Il y a quelques milliers d’années, pour l’humanité tout entière, la variole était une maladie émergente, et elle a certainement suivi ce schéma lors des échanges euro-américains et afro-américains qui ont suivi la découverte des Amériques par les Européens.
Caractéristiques cliniques
Il existe plusieurs formes de la maladie, avec des taux de mortalité différents. Je ne décrirai ici que la forme la plus courante (figure 10.1). L’infection se produisait par les voies respiratoires, mais aucun signe n’apparaissait pendant les 10 à 12 jours suivant l’infection et, pendant cette période d’incubation, la personne se portait plutôt bien. Ensuite, il y a eu une apparition soudaine de fièvre, de malaise, de maux de tête et de dos (1 à 3 jours),
La carte de reconnaissance de la variole, montrant un enfant atteint de variole au stade pustulaire
suivi par le développement d’une éruption cutanée à travers des stades de macules (2 à 4 jours), progressant par des stades vésiculaires, pustulaires et croûtés au cours des deux semaines suivantes. Toutes les lésions étaient au même stade de développement et il y avait une plus grande concentration sur le visage et les membres avec une distribution principalement centrifuge ; chaque lésion était pleine de particules virales.
Epidémiologie
La variole était une maladie spécifiquement humaine, et la grande majorité des infections se traduisaient par des maladies aux manifestations cliniques évidentes. Les patients devenaient infectieux au début de la fièvre et l’infectiosité augmentait lorsque l’éruption apparaissait, car les lésions des muqueuses buccales se décomposaient et le virus était excrété dans la salive et les sécrétions pharyngées. L’infectiosité a rapidement diminué au fur et à mesure de la cicatrisation et de la formation de croûtes sur l’éruption cutanée. Bien que les croûtes contiennent une grande quantité de virus, elles ne constituent pas une source importante d’infection. La guérison a été suivie d’une immunité à vie et les récidives n’ont jamais eu lieu. Ces caractéristiques signifiaient que la variole ne pouvait être maintenue en tant que maladie endémique que dans des populations assez importantes, de l’ordre de 200 000 personnes, de sorte que les petites populations isolées – par exemple, les Indiens d’Amazonie ou les habitants des îles océaniques – ne constituaient jamais un foyer d’infection permanent.
L’infection se produisait par contact direct et rapproché, comme c’est souvent le cas entre les membres d’un même ménage. Rarement, la variole pouvait être transmise par des fomites et, plus rarement encore, si le cas index avait une toux grave au début de la maladie, l’infection pouvait être transmise par l’air sur des distances modérées, dans un bus ou, rarement, dans un hôpital, par exemple.
La variole était une maladie spécifiquement humaine, et la grande majorité des infections se traduisaient par des maladies aux manifestations cliniques évidentes. Les patients devenaient infectieux au début de la fièvre et l’infectiosité augmentait lorsque l’éruption apparaissait, car les lésions des muqueuses buccales se décomposaient et le virus était excrété dans la salive et les sécrétions pharyngées. L’infectiosité a rapidement diminué au fur et à mesure de la cicatrisation et de la formation de croûtes sur l’éruption cutanée. Bien que les croûtes contiennent une grande quantité de virus, elles ne constituent pas une source importante d’infection. La guérison a été suivie d’une immunité à vie et les récidives n’ont jamais eu lieu. Ces caractéristiques signifiaient que la variole ne pouvait être maintenue en tant que maladie endémique que dans des populations assez importantes, de l’ordre de 200 000 personnes, de sorte que les petites populations isolées – par exemple, les Indiens d’Amazonie ou les habitants des îles océaniques – ne constituaient jamais un foyer d’infection permanent.
L’infection se produisait par contact direct et rapproché, comme c’est souvent le cas entre les membres d’un même ménage. Rarement, la variole pouvait être transmise par des fomites et, plus rarement encore, si le cas index avait une toux grave au début de la maladie, l’infection pouvait être transmise par l’air sur des distances modérées, dans un bus ou, rarement, dans un hôpital, par exemple.
Vaccination
En plus d’avoir une histoire ancienne en tant que maladie, la variole est unique parmi les maladies infectieuses en ce sens qu’elle a une très longue histoire de moyens d’immunisation efficaces. La première méthode consistait à inoculer du pus à partir des pustules de la variole, un processus appelé variolation, qui semble être apparu indépendamment en Inde et en Chine aux 11ème et 12ème siècles. En 1721, cette procédure a été introduite de l’Empire ottoman en Bohême et en Angleterre, respectivement par le Dr Johann Adam Riemann et Lady Mary Wortley Montagu. Bien qu’elle ait produit de redoutables lésions cutanées au site d’inoculation et qu’elle ait eu un taux de létalité de 1 à 2 %, elle a été jugée bien meilleure que la variole naturelle, qui était à cette époque une maladie presque universelle en Europe avec un taux de létalité de plus de 40 % chez les bébés et d’environ 25 % dans l’ensemble.
Enfant, Edward Jenner avait été sujet à la variolisation et il était lui-même un variolateur. Mais ses observations astucieuses au début des années 1790, selon lesquelles la variole semblait protéger les laitières contre la variole, puis ses expériences en 1796-98 montrant que c’était bien le cas, ont changé à jamais l’histoire des maladies infectieuses. La vaccination a été introduite et là où elle était pratiquée assidûment, elle a eu un effet spectaculaire sur l’incidence de la variole.
En 1793, juste avant l’introduction de la vaccination, mais à une époque où la variolation était largement pratiquée en Grande-Bretagne, John Haygarth publia un remarquable pamphlet dans lequel il proposait d' »exterminer » la variole de ce pays par un programme comprenant une variolation systématique dans tout le pays, l’isolement des patients, la décontamination des objets potentiellement contaminés, des inspecteurs supervisés chargés de tâches spécifiques, des récompenses pour l’observation par les pauvres des règles d’isolement, des amendes pour la transgression de ces règles, l’inspection des navires dans les ports et des prières tous les dimanches. Quelques années plus tard, peu après la publication de son enquête, Jenner a eu une vision similaire : « il devient maintenant trop évident pour admettre la controverse, que l’anéantissement de la variole, le plus terrible fléau de l’espèce humaine, doit être le résultat final de cette pratique ».
Cependant, malgré la pratique de la vaccination dans de nombreux pays pendant près d’un siècle, en 1900, la variole était endémique dans presque tous les pays du monde. L’Australie, la Nouvelle-Zélande et les petites îles de l’océan Pacifique et d’ailleurs ont été maintenues indemnes de la maladie grâce à leur isolement et à des services de quarantaine efficaces. Il en a été de même pour les pays scandinaves, grâce à des campagnes de vaccination bien menées et à l’endiguement des foyers.
La prévalence de la maladie a été fortement réduite en Europe jusqu’à ce que les perturbations et les mouvements de masse de personnes liés à la Première Guerre mondiale exacerbent la maladie en Russie, d’où elle s’est propagée en Allemagne, en Autriche et en Suède ; en 1919, on comptait quelque 300 000 cas en Europe. Après 1923, des statistiques sur l’endémicité de la variole dans différents pays ont été recueillies par la Commission de la santé de la Société des Nations et, à partir de 1948, par l’Organisation mondiale de la santé (OMS).
Après la Seconde Guerre mondiale, le nombre de pays endémiques en Europe et en Amérique du Nord a rapidement diminué, et la maladie a été éliminée de ces continents en 1953. Quelques-uns des plus petits pays d’Asie ont également été libérés de la variole, mais celle-ci est restée une maladie courante dans la plupart des pays d’Afrique et d’Asie. Encouragé par ces résultats, en 1950, Fred Soper, un grand enthousiaste de l’éradication des insectes vecteurs (A. gambiae et Ae. aegypti) et des maladies infectieuses, a persuadé l’Organisation sanitaire panaméricaine d’entreprendre l’éradication de la variole des Amériques. Puis, en 1953, le premier directeur général de l’OMS, le Canadien Brock Chisholm, a tenté sans succès de persuader l’Assemblée mondiale de la santé d’accepter un programme d’éradication mondiale de la variole. L’Assemblée a rejeté sa proposition, la jugeant irréaliste. Pourtant, deux ans plus tard, le même organisme, fasciné par la nouvelle approche consistant à utiliser le DDT pour lutter contre les moustiques anophèles, a accepté un programme beaucoup plus difficile qui appelait à l’éradication mondiale de la malaria.
